Cotação On Line

Tipo *

Seguro Novo

Renovação

Bônus Classe Atual

Sinistro *

Sim

Não

Seguradora Atual

Apólice Nº

Término da Vigência

Código Identificação C.I.

Nome do proprietário do veículo *

E-mail *

Sexo

Masculino

Feminino

Data de Nascimento

Estado Civil

Proprietário

Sim

Não

Endereço

Cep

Bairro

Tel fixo / celular

Nome do principal condutor (conduz o veículo 5 ou mais dias da semana / 85% ou mais)

CPF do principal condutor

Sexo

Masculino

Feminino

Data de Nascimento

Estado Civil

CPF *

Nº de Registro da CNH *

Cep de Pernoite *

Utilização do Veículo *

Locomoção Diária

Lazer

Exercício do Trabalho

Possui garagem na residência? *

Sim, portão manual

Sim, portão automático

Não

Relação do condutor com o proprietário *

O próprio

Cônjuge

Pais

Outros

Se outros, descreva

Possui garagem no trabalho? *

Sim

Não

Não utiliza para ir ao trabalho

Possui garagem no colégio/faculdade ou pós-graduação? *

Sim

Não

Não utiliza para colégio/faculdade

Quer cobertura para condutores (filhos/enteados) entre 18 e 25 anos? *

Sim

Não

Masculino

Feminino

Marque o sexo dos condutores

Possui filhos? *

Sim

Não

Idade dos filhos

Há mais de um veículo na residência?

Sim

Não

Utiliza o veículo para prestação de serviços ou representação de vendas?

Sim

Não

Quantidade de Km habitual

Até 15Km/dia 500Km/mês

Entre 15 e 50Km/dia 1500Km/mês

Acima de 1500Km/mês

Veículo Marca *

Modelo Completo *

Ano de Fabricação / Modelo

Combustível *

Gasolina

Álcool

Flex

Elétrico

Marque um ou mais opções

Possui equipamento kit gás?

Sim, com contratação de cobertura

Sim, sem contratação de cobertura

Não

Valor da cobertura do kit gas?

Veículo Financiado?

Sim

Não

Placa

Chassi

Veículo 0Km?

Sim

Não

Cotação de Seguro Automotivo